home 정보마당통증질환정보

통증질환정보

통증이란 우리 몸의 이상을 알려주는 일종의 경고이므로 이 경고를 빨리 알아차려 치료를 해주어야 하는데 치료가 적절히 되지 않고 만성화되면 통증 그 자체가 원인이 되어 심장, 폐 및 뇌, 척수 등의 주요 장기에 이상을 일으키며 심지어 면역기능을 약화시켜 다른 질환에 잘 걸리게 하며 우울증과 불안증도 야기할 수 있습니다.

 

통증클리닉에서는 통증의 조기발견과 그 원인이 되는 질환을 찾아 통증의 기전에 근거하여 약물요법, 신경블록법 등을 중심으로 치료하며 통증질환의 예방과 교육을 시행합니다.

 

통증클리닉에서는 급성 및 만성 통증, 암성 통증, 혈관성 질환, 각종 기능성 질병 등을 약물요법, 물리치료, 정신요법 같은 보존적 치료 외에 신경차단, 신경자극술, 열응고술 등의 적극적인 방법으로 치료하고 있으며 통증 경감과 신체 기능의 회복으로 인한 환자의 정상적인 일상생활 복귀에 큰 도움을 주고 있다.

 

다한증

 

과도한 땀분비가 일어나는 것을 말하며 땀분비에 따라 국소적 혹은 전신적 다한증으로 구분합니다. 국소적 다한증은 신체 일부에 국소적으로 과도한 땀분비가 일어나는 것으로, 손바닥, 발바닥, 팔다리의 접히는 부분(간찰부), 겨드랑이(액와부), 서혜부(허벅지가 시작되는 우묵한 부위), 회음부 등에 주로 나타납니다. 그 외에도 이마, 코끝 등에 나타나기도 합니다.

 

정서적 자극에 의한 반응으로 땀이 나는 것은 대부분의 사람이 경험하는 것으로 대개의 경우 별 문제가 되지 않으나 어떤 사람에서는 사회생활에 지장을 줄 정도로 심각할 수가 있습니다.

 

전신적 다한증은 피부의 온도 수용체에서 자극이 전달되기도 하지만 대부분 주위의 높은 온도에 의한 외부적 요인이나 질병에 의해 체온이 상승하는 경우를 말합니다. 미각 다한증은 보통 자극적인 음료나 음식물을 섭취한 후 몇 분 내에 얼굴, 특히 이마, 윗입술, 입 주위, 흉골부, 뺨에 땀이 많이 나는 경우를 말합니다.

 

원인

다한증이란 신경전달의 과민반응에 의하여 생리적으로 필요한 이상의 땀을 분비하는 자율신경계의 이상 현상이지만, 조직학적으로 땀샘이나 자율신경의 이상 소견은 발견되지 않습니다.

 

다한증은 선행질환이 있는 속발성 다한증과 특별한 원인을 모르는 원발성 다한증으로 나눌 수 있습니다.

 

결핵, 당뇨병, 울혈성 심장질환, 갑상선 기능항진증, 뇌하수체 기능항진증, 폐기종, 파킨슨씨병에 이차적으로 나타날 수 있는데 이때는 주로 전신적으로 다한증이 나타나고, 척수에 병이 있거나 신경계통의 질환, 뇌에 병이 있는 경우에는 주로 국소적인 다한증이 나타납니다. 이 외에도 외상에 의해서 신경분포가 바뀌었을 때도 신체에 부분적으로 땀이 날 수 있으며, 미각에 의해서도 정상적으로 안면에 다한증이 나타날 수 있는데 매운 음식을 먹을 때 주로 이마나 콧등, 입술 주위에 대칭적으로 나타납니다. 흉부교감신경절 절제술 후에도 환자의 약 30%에서 다한증이 발생합니다.

 

특별한 원인이 없는 원발성 다한증은 온도의 상승이나 활동량 증가보다는 정신적 긴장 상태에서 나타나므로 집중력을 요하는 작업의 수행과 대인관계의 어려움으로 사회생활에 지장을 주고 이차적인 정신적 위축을 초래하게 됩니다.

 

치료

원발성 다한증에 대한 비수술적 치료로는 국소적으로 약물을 바르거나 전신적 약물투여(항콜린성 약물 및 진정제), 전기를 이용하는 이온영동법(iontophoresis), 정신치료 등을 들 수 있다. 그 외 침습적 치료 방법으로 보튤리늄독소 주입 및 지방흡입술 등을 들 수 있습니다. 땀분비를 억제하는 제한제 중에서 가장 많이 사용하는 제제는 염화알루미늄으로, 취침 전에 다한증이 있는 부위를 깨끗이 씻고 건조시킨 다음 이 제제를 2~3회 바르는 방법이 일차적인 치료방법으로 사용됩니다. 대부분 일시적 효과를 보이며 치료 효과 자체도 사람에 따라 차이가 많은 편입니다.

 

전신적 약물투여는 전신 다한증에서 고려할 수 있으나 다한증보다 약물 자체의 합병증이 더 심각한 경우가 많으므로 흔히 사용되지는 않습니다. A형 보튤리늄독소인 보톡스는 신경 접합부에서의 아세틸콜린의 전달을 방해하여 근육마비를 일으키는데 피하조직에 소량 주입하면 발한을 억제하며 용량에 따라서 1개월에서 12개월가량 효과를 나타낼 수 있는 방법입니다. 그러나 그 효과가 일시적이고 비용이 비싼 것이 단점이라 할 수 있습니다.

 

이온영동법은 전해질 용액에 증상 부위를 담근 상태에서 15~18mA의 전류를 전달하는 방법으로, 한 번에 20분씩, 1주에 수 차례 시행하는데 물리적으로 땀구멍을 막는 것으로 알려져 있습니다. 비교적 간단한 방법으로 다한증을 치료할 수 있다는 장점이 있지만, 치료를 중단하면 다한증이 재발하고, 액와부 다한증과 같이 물에 담그기 힘든 부위는 치료하기가 어렵다고 알려져 있습니다. 액취증이 가장 큰 문제가 된다면 액와부의 지방흡입술을 이용한 방법이 사용되기도 합니다.

 

다한증의 치료에 있어서 흉강내시경을 이용한 교감신경 절제술이 보다 확실하고 영구적인 방법으로 보편화되면서 많이 사용되는 시술 중의 하나입니다. 주로 안면, 손, 발바닥, 겨드랑이 등의 국소적 다한증의 치료를 위하여 사용합니다. 땀 차단 효과는 매우 높으며 효과의 지속 시간도 영구적이어서 다른 치료에 실패한 환자들에게 많이 시행되고 있습니다. 그러나 교감신경 절제술은 많은 환자에게서 시술한 부분 이외의 다른 부위에서 땀이 나는 보상성 다한증이라는 새로운 형태의 다한증을 일으키는 것으로 알려져 있습니다. 장기적인 추적 관찰에서 이러한 보상성 다한증의 발생은 환자들의 교감신경 절제술의 만족도를 떨어뜨리는 주된 원인이 되는 것으로 알려져 있습니다.

 

복합부위 통증 증후군

 

복합부위 통증 증후군은 외상 후 특정 부위에 발생하는 매우 드물지만 만성적으로 지속되는 신경병성 통증을 말합니다. 통증은 손상의 정도에서 기대되는 것보다 훨씬 더 강하게 발생하며 해당 손상이 해결되거나 사라졌음에도 지속되는 특징이 있습니다. 주로 팔과 다리에 잘 발생하지만 드물게는 다른 신체 부위에도 발생할 수 있습니다. 해당 부위가 주로 화끈거리거나 아리는 듯한 양상의 극심한 통증을 호소하며 이러한 통증은 미세한 자극에 의해서도 유발되는 경향이 있고 흔히 해당 부위 조직의 부종이나 피부 색깔의 변성을 동반하게 됩니다. 해당 부위는 다른 부위와 체온이 다르다거나 비정상적으로 땀이 나서 감각이 예민해지는 등의 자율신경계 이상 증상이 주로 동반됩니다.

 

명백한 신경손상의 증거가 없는 경우를 1형으로 분류하는데, 이는 과거 분류상 반사성 교감신경 위축증에 해당되며, 증명할 수 있는 신경손상이 있는 경우를 2형으로 분류하는데 이는 과거 분류상 작열통에 해당됩니다.

 

원인

복합부위 통증 증후군은 대부분의 경우 팔이나 다리에 강력한 충격으로 인해 손상을 입은 후 발생하지만, 발목 염좌와 같은 크지 않은 손상으로도 발생될 수 있습니다. 이러한 손상을 입은 경우 중 어떠한 경우에 이 증후군이 발생하는지는 아직 밝혀지지 않았습니다.

 

증상

가장 주요한 증상은 주로 화끈거리는 극심한 통증입니다. 그 외의 증상들로는 다음과 같은 것들이 있습니다.

 

피부의 과민성

피부 체온, 색깔, 질감의 변화.

머리카락이나 손발톱 성장의 변화

관절 경직도 증가, 부종

근육 경련, 약화 및 위축

통증 부위의 운동성 감소

 

치료

 

약물치료

비스테로이드성 소염 진통제, 마약성 진통제, 항우울제, 세포막 안정제, GABA 작용제, 스테로이드제, 캡사이신 등의 다양한 약제를 사용해 볼 수 있습니다. 약제가 다양하다는 뜻은 그만큼 뚜렷한 치료제가 없다는 뜻이기도 합니다.

 

중재적 통증 치료법

교감신경 차단, 경막외신경 차단, 말초부위 신경 차단, 관절강내 주사요법 등의 신경차단요법을 시행하거나 정맥 내 리도케인 점적법을 시행할 수 있습니다. 이러한 시술들에 의해서도 통증 조절이 잘 안되면 척수 자극기 시술, 척수 약물투여 펌프를 이용한 약물 지속주입, 뇌 운동 피질 자극술, 시상 자극술 등도 고려할 수 있습니다.

 

심리 치료

복합부위 통증 증후군을 가진 사람들은 우울증을 비롯한 정신적, 심리적 불안정이 동반될 가능성이 높습니다. 따라서 각 환자들의 이런 성향에 대한 평가가 필요하며 이 결과에 따라 정신과 의사, 임상 심리사 등의 치료적 개입이 필요한 경우가 많습니다.

 

대상포진

 

대상포진은 수두-대상포진 바이러스가 보통 소아기에 수두를 일으킨 뒤 몸속에 잠복상태로 존재하고 있다가 다시 활성화되면서 발생하는 질병입니다. 보통은 수일 사이에 피부에 발진과 특징적인 물집 형태의 병적인 증상이 나타나고 해당 부위에 통증이 동반됩니다. 대상포진은 젊은 사람에서는 드물게 나타나고 대개는 면역력이 떨어지는 60세 이상의 성인에게서 발병합니다. 인간 면역결핍바이러스(HIV) 감염 환자 또는 장기이식이나 항암치료를 받아 면역기능이 떨어진 환자에서 많이 발생하며, 이 경우에는 젊은 나이에도 발병할 수 있습니다. 대부분의 경우 병적인 증상은 피부에 국한되어 나타나지만, 면역력이 크게 떨어져있는 환자에서는 전신에 퍼져서 사망에 이를 수도 있습니다.

 

원인

원인 병원체는 대상포진 바이러스입니다. 이는 어린이가 흔히 걸리는 수두의 원인체인 수두 바이러스와 동일한 바이러스로 소아기에 수두 바이러스에 한번 감염되면 수두를 앓고 난 후에도 바이러스가 몸속에서 완전히 사라지지 않습니다. 체내에 남아 있는 수두 바이러스는 신경을 따라 이동하여 신경절에 잠복해 있습니다. 이 경우에는 체내에 바이러스가 있더라도 사람이 이를 느끼지 못하며 겉으로 드러나는 병적인 증상도 없습니다. 그러나 신체의 면역력이 약해지면 신경절에 잠복해 있던 수두 바이러스가 신경을 타고 다시 피부로 내려와 그 곳에서 염증을 일으키거나, 심하면 염증이 전신으로 퍼질 수도 있습니다. 이러한 증상의 원인이 되는 바이러스는 수두 바이러스와 동일하지만 이 경우에는 대상포진 바이러스라고 부르며, 수두-대상포진 바이러스라고 묶어서 부르기도 합니다.

 

증상

대상포진은 신경절에 잠복상태로 있던 수두 바이러스가 재활성화 되면서 발생하며 피부의 병적인 증상은 신경근의 지각신경이 분포하는 부위에 국한되어 나타납니다. 이 부위에 심한 통증과 감각이상이 동반되며 붉은 반점이 신경을 따라 나타난 후 여러 개의 물집이 무리를 지어 나타납니다. 수포(물집)는 수두 환자에서 나타나는 것과 조직검사 결과가 동일합니다. 수포는 10∼14일 동안 변화하는데, 고름이 차면서 탁해지다가 딱지로 변하게 됩니다. 접촉 등에 의해 물집이 터지면 궤양이 형성될 수 있으며, 보통 2주 정도 지나면 딱지가 생기면서 증상이 좋아집니다. 피부의 병적인 증상이 모두 좋아진 후에도 해당 부위가 계속 아프기도 하는데, 이러한 대상포진성 통증은 노인 환자의 약 30%에서 나타나고 마약성 진통제를 사용해야 할 정도로 통증이 심한 경우도 있습니다.

 

진단

대상포진은 피부에 나타나는 병적인 변화가 매우 특징적이므로 증상을 관찰하여 임상적으로 진단할 수 있습니다. 그러나 면역억제 환자에서는 피부의 병적인 변화가 특징적이지 않을 수 있고 정상인에서도 그 모양이 전형적인 형태로 나타나지 않는 경우가 있는데, 이때는 진단이 늦어질 수 있습니다. 또한 대상포진 바이러스를 배양해서 진단할 수도 있습니다.

 

치료

항바이러스 치료제가 예후에 도움이 됩니다. 급성대상포진의 경우 초기 통증조절이 매우 중요합니다.

 

약물치료

비스테로이드성 소염 진통제, 마약성 진통제, 항우울제, GABA 작용제

 

신경치료

해당 신경절의 선택적 추간공신경뿌리차단술이나 경막외신경차단술 등이 통증 조절에 도움이 됩니다.

 

경과/합병증

치료를 시작하면 빠르게 치유되지만, 피부의 병적인 증상을 잘 관리하지 않으면 2차 세균감염이 발생하여 곪을 수 있습니다. 노인이나 면역억제 환자의 경우 피부의 이상 증상이 모두 좋아져도 포진성 통증이 남는 경우가 흔히 있으며 면역기능이 정상인 환자의 경우에도 7.9%에서 포진성 통증이 나타날 수 있습니다. 눈 주변에 대상포진이 생기는 경우에는 홍채염이나 각막염을 일으켜 실명할 수 있고, 바이러스가 뇌수막까지 침투하면 뇌수막염으로 진행되기도 합니다. 면역억제환자에서는 대상포진이 지각신경이 분포하는 부위에 국한되지 않고 전신의 피부에 나타나기도 하며, 뇌수막염이나 뇌염으로 진행하거나 간염이나 폐렴을 일으켜 사망에 이르는 경우도 있습니다.

 

척추관협착증

척추관 협착증이란 어떤 원인으로 척추 중앙의 척추관, 신경근관 또는 추간공이 좁아져서 허리의 통증을 유발하거나 다리에 여러 복합적인 신경증세를 일으키는 질환을 말합니다. 척추관이란 척추 가운데 관 모양의 속이 빈 곳으로, 아래위 척추에 의해 추간공이 생기며 가운데 관 속은 뇌로부터 팔다리까지 신경(척수)이 지나가는 통로가 됩니다. 관 모양은 타원형 또는 삼각형으로 경추 부위(목 쪽)에서 가장 크며 흉추 부위(가슴 쪽)에서 좁아졌다가 요추부(허리 쪽)에서 다시 커진 후 하부로 갈수록 좁아지는 구조를 갖고 있습니다.

 

척추관 협착증은 요추부에 주로 많이 발생하는데, 보통 척추관 협착증(척추강 협착증)이라 하는 것은 요추 척추관 협착증(요추관 협착증)이 정확한 표현입니다. 이러한 협착증이 경추 부위에 발생하면 경추 척추관 협착증(경추관 협착증)이라고 합니다.

 

원인

척추의 뼈와 뼈 사이에 있는 탄력적인 추간 조직을 추간판(디스크)이라 하는데, 내부는 부드러운 수핵으로 되어있고 겉은 단단한 섬유륜으로 싸여있습니다. 보통 30세 이후부터 수핵과 섬유륜에 퇴행성 변화가 시작되어 이로 인해 추간판이 척추에 부착된 부위가 떨어져 골극(가시 같은 모양으로 뼈가 튀어나온 것)이 형성됩니다. 동시에 척추관을 구성하는 후관절 돌기, 추궁, 황색인대 등에서도 변성이 오면서 두꺼워져서 척추관 전후, 좌우 사방이 좁아지며 여기에 척추가 전방 또는 후방으로 휘어 척수와 신경근을 직접 누르고 혈류 장애를 일으켜 증상이 나타나는 것입니다. 이런 퇴행성 척추관 협착증은 운동량이 많은 요추와 경추에서 잘 발생되고, 흉추에서는 드물게 발병합니다.

 

증상

요추관 협착증의 경우 허리 통증이 빈번하게 나타나며 요추간판 탈출증 때와 달리 엉덩이나 항문 쪽으로 찌르는 듯 또는 쥐어짜는 듯 하거나 타는 것 같은 통증과 함께 다리의 감각장애와 근력저하가 동반되는데 이는 찬 기후에 있거나 활동을 하면 악화되고 따뜻하게 해주거나 안정을 취하면 호전되는 것이 일반적입니다.

 

이런 증상이 자주 발생하고 심해지면, 허리를 굽히거나 걸음을 멈추고 쪼그리고 앉아서 쉬면 사라졌다가 다시 보행을 하면 같은 증상이 반복되는데 이와 같은 증상을 신경인성 간헐적 파행증이라 하고, 협착의 정도가 심할수록 보행거리가 짧아집니다. 보통 종아리, 발목, 무릎, 허벅지, 엉덩이 및 서혜부를 따라 넓은 범위의 감각소실 및 저린감 같은 감각이상 증상이 생길 수 있으며, 괄약근 장애는 가장 늦게 나타납니다.

 

경추관 협착증의 임상 증상은 주로 신경조직의 손상 정도에 따라 목 부위의 통증, 어깨와 양팔의 통증, 양팔 운동 및 감각이상 소견, 척수병증 등으로 나타납니다. 목 및 어깨, 양팔의 신경근을 따라서 나타나는 통증이 가장 흔한 증상인데 50세 이후에 나타나는 경우가 많으며 증상의 완화와 악화가 반복되면서 수개월에서 수년에 걸쳐 서서히 진행되다가 외상을 받으면 급속히 악화됩니다. 다리의 가벼운 운동부전 마비에 의한 보행장애, 배뇨장애 등의 증상이 나타나기도 합니다.

 

진단

환자가 호소하는 증상 등을 토대로 하여 신경학적 검사와 문진 등으로 척추관 협착증이 의심된다면 방사선학적 검사 상 확진해야 합니다. 단순 방사선 검사 상 척추 전방전위증(척추의 몸체가 아래 부분보다 앞으로 밀려나가 있는 것) 및 퇴행성 여부는 어느 정도 확인이 가능하나 척추관의 좁아진 정도를 확인하기 위해서는 척추 전산화 단층촬영, 척추 자기공명영상, 척수 조영술 등을 해야 합니다.

 

치료

먼저 보존적인 치료를 시행하게 되는데 보존적인 치료는 안정과 운동제한, 약물 치료로는 소염진통제, 근육이완제 등을 투여하게 됩니다. 또한 신경치료로는 해당 부분의 경막외신경차단술이나 선택적 추간공신경뿌리차단술등을 시행해 볼 수 있습니다. 위의 보존적 치료에도 큰 효과가 없을 시에는 경막외강감압신경성형술, 수핵성형술 등을 시도해 볼 수 있습니다.

 

그 외에도 보조기를 착용하거나 열 치료, 초단파 치료, 마사지, 견인 치료 등의 물리치료법도 있으며, 급성기 증상이 완화된 후에는 등척성(근육의 길이변화 없이 긴장만을 주는) 굴곡 운동과 과신전 운동 등의 운동요법이 도움이 됩니다.

 

그러나 근력 저하, 척수손상의 증상, 마미총 증후군 등이 생길 경우 감압적 수술을 시행합니다. 요추의 경우 감압술은 두꺼워진 황색인대, 후관절 돌기 내측, 추간판 등을 충분히 절제하여 감압시켜주는 것이며, 신경근병증 소견이 있을 때에는 추간공 확장술을 충분히 하여 신경근이 눌리지 않도록 하여야 합니다. 절제술 후 척추 불안정이 염려될 때는 추체간 또는 후측방 골 유합술을 시행해야 하고, 여러 가지 금속 내고정 장치를 이용하면 척추의 안정도를 높이고 변형을 교정할 뿐 아니라 골 유합율을 높이고 조기 보행을 할 수 있도록 하는 등의 장점이 있습니다.

 

경추의 경우 2~3개 부위 이하에 국한되었을 때는 전방접근법으로 변성된 추간판과 골극 등을 제거하여 충분히 감압시킨 후 이식골을 삽입하여 골 유합술을 시행하고, 척추 내 고정 금속 기구를 같이 시행하기도 합니다. 병변이 3개 이상 여러 부위에서 발생했을 경우에는 후방접근법으로 후궁절제술을 시행하거나 척추 후궁성형술을 시행해야 합니다.

 

추간판 탈출증

 

추간판 탈출증은 말 그대로 추간판이 돌출되어 요통 및 신경 증상을 유발하는 질환입니다.

 

원인

척추의 퇴행성 변화는 다른 근골격계와는 달리 10대 후반이나 20대 초반부터 나타납니다. 추간(척추 사이의)판이 노화됨에 따라 추간판의 가장자리를 둘러싸고 있는 섬유륜에 원심성의 균열(circumferential fissure)과 방사성 파열(radial tear)이 발생하게 되는데, 특히 무거운 물건을 들어 옆으로 옮겨 놓으려고 하면 과다 굴곡된 상태에서 압박력과 염전력을 받아 추간판 중앙의 수핵은 더 이상 섬유륜에 쌓여있지 못하고 방사성 균열 사이로 비집고 나와 추간판 탈출증을 유발하게 됩니다.

 

증상

요추부 추간판 탈출증 환자의 가장 두드러진 증상은 요통과 함께 다리가 아프고 저린 방사통입니다. 탈출된 추간판이 신경근을 자극하게 되어 신경근이 분포하는 다리에 감각 이상이 초래됩니다. 제5 요추 신경근이 자극되면 안쪽 발등에 감각 이상을 호소하고, 제1 천추 신경근이 자극되면 발등의 외측에 감각 이상을 호소합니다. 대개 감각 저하나 무감각을 호소하지만 통각 과민으로도 나타납니다. 근력 또한 약해져서 제5 신경근 이환 때에는 족부 신전근이 쇠약해지고 이때는 발뒤꿈치로 걷는 것이 어려워 질 수 있습니다. 드문 경우이나, 돌출된 수핵이 크고 중앙에 위치한 경우 대소변 기능이나 성기능 장애 및 하지 마비가 올 수 있습니다.

 

진단

추간판 탈출증의 진단은 진찰과 방사선 검사를 통해서 할 수 있습니다. 추간판 탈출증을 진단하기 위한 대표적인 이학적 검사는 하지 직거상 검사(천장을 보고 똑바로 누운 자세에서 무릎을 펴고 통증이 느껴지는 쪽 다리를 천천히 올려 고관절이 90도 될 때까지 들어 올리는 검사)입니다. 바로 누운 후 무릎을 편 채로 다리를 서서히 올려 보았을 때, 다리 뒤로 전기가 흐르듯이 뻗치는 통증이 발생하여 정상 쪽에 비하여 아픈 다리를 올릴 수 없으면 양성입니다. 이 외에도 다리의 감각이나 근력이 떨어지며, 심부 건 반사에 이상이 초래되어 슬개 건 반사나 아킬레스 건 반사가 소실됩니다.

 

검사

방사선 검사는 우선 단순 방사선 검사를 시행합니다. 단순 방사선 검사에서 정상 요추 만곡의 감소 외에는 추간판 탈출증을 진단할 만한 특이 소견은 없지만 다른 진단을 감별하기 위해 꼭 필요한 검사입니다. 자기공명영상(MRI) 검사는 가장 진단적 가치가 높습니다. 그러나 모든 추간판 탈출증 환자가 자기공명영상 검사와 같은 정밀 검사를 반드시 시행해야 하는 것은 아닙니다. 진찰만으로도 추간판 탈출증 진단이 어느 정도 가능하며, 전체 환자의 80~90% 정도는 약 1~2달간의 안정 및 보존적 치료만으로 잘 낫기 때문입니다. 따라서 추간판 탈출증 증상이 있는 경우 즉시 정밀 검사를 시행하는 것보다 일단 안정과 보존적 치료를 하고, 진단이 확실하지 않을 경우나 수술이 필요할 때 정밀 검사를 시행해도 됩니다.

 

치료

추간판 탈출증의 치료는 보존적인 방법과 수술적인 방법으로 나눌 수 있으며, 치료 방법을 선택할 때는 증상이 지속된 기간, 통증의 강도, 재발의 횟수, 환자의 직업, 나이, 성별, 작업량 등 여러 가지 조건을 고려해야 합니다.

 

보존적 치료

보존적인 요법으로는 절대 안정, 소염 진통제의 복용, 골반 견인, 열 치료, 초음파 치료, 피하 신경 전기 자극(transcutaneous electrical nerve stimulation, TENS), 마사지, 코르셋이나 보조기의 착용, 복근 강화 운동, 올바른 허리 사용법에 대한 교육 등이 있습니다.

 

또한 통증조절의 위해 경막외 차단술이나 선택적 추간공신경뿌리차단술 등의 신경치료를 시행할 수 있고 이러한 보존적인 치료가 효과가 없을 경우 경막외강감압신경성형술, 수핵성형술 등을 시도해 볼 수 있습니다.

 

급성 증상이 있는 경우 절대 안정이 도움이 되지만 그 기간은 일주일을 넘기지 않는 것이 좋습니다. 골반 견인은 전반적인 요통의 대증적인 치료로 사용되며, 이는 침상 안정의 효과를 극대화하여 추간판에 가해지는 압력을 감소시킵니다. 가능하면 급성 동통이 사라지는 대로 코르셋을 착용하여 보행을 시작하지만 코르셋은 장기간 착용하면 근육의 위축이 초래되므로 복근 및 등 근육 운동을 병행해야 합니다. 충분한 보존적 치료 없이 수술을 시행하는 것은 과잉치료가 될 가능성이 많으므로 주의해야 합니다.

 

수술적 치료

수술적 요법은 보존적인 치료를 6~12주 하여도 효과가 없는 참기 힘든 통증이 있거나, 하지 마비가 초래되어 호전되지 않거나 진행되는 경우, 대소변 장애가 초래되는 경우, 동통이 자주 재발하여 일상생활이 어렵고 여가 선용에 지장이 있는 경우 시행합니다. 수술 전 주된 증상이 신경근 자극에 의한 하지 방사통이 아니라 요통일 때에는 추간판 절제 수술을 시행하여도 요통은 별로 호전되지 않습니다.

 

수술적 방법으로는 기존의 절개 후 수술하는 고전적 방법부터 최소 침습적 수술이 있고, 최소 침습적 수술로는 수술 현미경 하의 수핵 절제술, 내시경을 이용한 수핵 절제술, 자동 경피적 수핵 절제술, 레이저를 이용한 수핵 절제술, 약물을 수핵 내에 주사하는 화학적 수핵 용해술이 있습니다. 주사로 녹여내는 방법은 최근 사용이 줄어들고 있는 추세입니다.

 

오십견

 

정의

오십견이란 용어는 단지 50세의 어깨를 지칭하는 모호한 용어로 진단명으로 합당하지 않습니다. 동결견이란 용어는 어깨의 움직임에 제한이 있는 현상을 기술한 용어로 현재 유착성 관절낭염과 함께 흔히 사용되는 진단명입니다. 하지만 의학적으로 진단명 자체에 논란의 여지가 있는 것이 현실이며, 이 질환의 특징은 만성적으로 어깨 관절의 통증과 운동의 장애, 특히 능동적 및 수동적 운동 범위가 모두 감소하는 것입니다.

 

원인

동결견은 전체 인구의 약 2%에서 유발되는 흔한 질환의 하나로, 코드만(Codman, 1934)이 처음 “동결견(frozen shoulder)”이라 부르기 시작하였습니다. 그 당시 이 질환 자체가 정의 내리기도 힘들고 치료하기도 힘들며 그 원인에 대하여 설명하기 힘들다고 기술한 바 있습니다. 그 후 Neviasier(1949)가 이를 “유착성 관절낭염(adhesive capsulitis)”이라 기술하였으나 현재까지도 그 기전이나 치료에 대하여 명확한 답변을 얻기가 힘든 질환입니다. 일부에서는 이러한 동결견을 하나의 병명이라기보다는 증상이라고 부르기도 하며, 여기에서 뚜렷한 병인이 있는 이차적 동결견은 제외하여야 한다고 합니다.

 

특발성 유착성 관절낭염이란 특별한 원인 없이 통증이 수반된 수동 및 능동 운동 장애를 가져오는 질환이라 할 수 있습니다. 특발성 동결견의 병인을 여러 각도에서 연구하고 있으나 아직도 하나의 정립된 원인을 찾기는 힘듭니다. 동결견 또는 유착성 관절낭염은 크게 원인에 따라 내인성과 외인성으로 나눌 수 있습니다. 이를 다른 방법으로 분류하면 하나는 특발성과 이차성으로, 전신 질환이 있거나 어깨 자체의 질환으로 인해 견관절의 경직이 생기는 것이고, 그 외 경추 주위의 병변으로 인해 올 수 있는 어깨 강직, 골절, 탈구 등의 외상성과, 수술 후 합병증으로 인해 오게 되는 견관절 강직은 별도로 구별됩니다. 특발성은 주로 견관절낭의 경축(근육 및 건의 수축에 의해 팔다리 운동이 제한된 상태)이 문제이고 이차성 중 외상성과 수술 후 강직은 그 부위와는 다른 곳이 문제가 됩니다.

 

증상

흔히 특별한 외상이 없거나 경미한 외상 후에 견관절 부위에 둔통이 시작되어 서서히 통증이 심해지면서 관절 운동의 제한이 나타납니다.

 

특발성(원인을 모르는 경우)인 경우 대개 50대 이후에 호발하며 환자는 다른 견관절 환자와 마찬가지로 심한 동통, 야간통과 운동 제한을 보이게 됩니다. 흔히 누워 있는 자세에서 통증 및 불편감이 더욱 심해져 야간통 때문에 수면 장애가 발생하기도 합니다. 이 야간통은 다른 어깨 질환에서도 보이기 때문에 동결견에서 보이는 특이한 증세라고는 할 수 없습니다. 관절 운동은 전방 거상, 외전, 외회전 및 내회전이 모두 제한되며, 서서히 진행하여 일상생활이 크게 불편해지기도 합니다.

 

동결견은 여러 각도의 수동적 운동 시 심한 통증을 호소하지만 회전근 개(어깨 표면의 삼각근 안쪽에 위치하여 안정적으로 어깨를 들고 돌리는 데 관여하는 극상근, 극하근, 소원근, 견갑하근을 총칭함) 질환은 별도의 운동에서만 통증을 보여 서로 구별할 수 있습니다. 수동 운동 범위의 감소로 머리 빗질을 하기 힘들다든지 아니면 얼굴을 씻기가 힘들다고 하며, 선반 위의 물건을 집기가 힘들다고 호소합니다.

 

동결견이 초기인 경우에는 회전근 개 질환과 구별이 잘 안되지만, 경과가 상당 기간 지났거나 심하게 구축이 된 경우는 상완 관절와 운동은 전혀 없이 견갑 흉곽 운동만 일어나 “덜컹” 거리면서 움직이는 것을 느낄 수 있습니다.

 

진단

운동 범위 검사는 검사자가 거상 운동, 중립위 외회전 운동, 외전에서의 내회전과 외회전 운동의 범위를 알아보는 검사로 누운 자세에서 검사하는 것이 정확합니다. 내회전 정도는 등 뒤에서 환측(손상을 입은 쪽)의 엄지를 어느 척추부분까지 올릴 수 있나 알아봄으로써 내회전 장애와 수술 전후 효과 정도를 판단할 수 있습니다. 만약 중립위의 거상 운동이 장애를 보이면 이는 주로 전하방 또는 중간의 어깨 관절 인대의 구축을 의미하고 중립위에서의 외회전 운동 제한은 위쪽 어깨 관절 인대의 구축을, 팔을 벌린 상태에서의 외회전 운동 제한은 아래쪽 어깨 인대의 구축을 의미하게 됩니다.

 

팔을 벌린 상태에서의 내회전 운동 제한은 후하방 관절낭의 구축을 뜻하며 팔을 엇갈리게 하는 운동 시의 운동 제한은 후상방 관절낭의 구축을 의미하게 되어 각각의 운동을 세밀히 검사할 필요가 있습니다.

마찰 소견이나 건에 대한 소견은 동통으로 인해 양성을 보이기도 하나 자세히 검사하면 회전근 개 파열이나 충돌 증후군과는 감별할 수 있습니다. 이학적 검사를 하는 도중, 회전근 개 질환은 통증이나 압통이 견봉 바로 전방에 있다고 표현하지만, 동결견은 환자 자신이 어디가 아픈지 정확하게 말을 못하고 전체적으로 아프다고 이야기 합니다. 대개의 경우 상완 이두 장건에도 울혈 현상을 보여 상완 이두 구에 통증 또는 아픈 느낌을 호소하나 이는 동결견에 보는 특징적인 소견은 아닙니다.

 

치료

동결견은 대부분 저절로 낫는 자가 회복 질환(self limiting disease)으로 일이년 내에 자연 치유되는 것으로 알려져 있으나, 일부에서는 충분한 기간이 경과하였음에도 불구하고 심한 통증이 지속되거나 상완 견갑 운동이 심하게 제한되어 견갑 흉곽 운동만으로 거상이나 외전을 하는 경우를 보게 됩니다.

 

동결견의 치료 원칙의 기본은 보존적 요법이며 가장 중요한 치료는 수동적 관절 운동을 통한 관절 운동 범위를 회복시키는 것입니다. 비록 완전히 회복되려면 긴 시간이 필요하지만 환자에게 자가 회복 질환임을 인식시켜 치료 과정을 극복할 수 있도록 인지시켜 주는 것이 중요합니다. 체계적인 보조 요법은 환자의 90%에서 만족할만한 임상 결과를 보이지만 나머지 10%에서는 관절 운동 제한 및 만성 통증 등의 후유증을 남길 수 있습니다. 보존적인 요법은 증상의 발현 기간과 통증의 양상에 따라서 치료 방침을 다르게 하는 것이 중요하며, 환자가 장기간의 보존적 치료를 원치 않거나 6개월 이상의 체계적인 치료에도 불구하고 회복의 징후가 보이지 않을 경우, 또는 보존적인 요법으로 회복될 가능성이 없다고 판단되는 경우에는 보다 적극적인 치료 방법을 고려해야 합니다.

 

비수술적(보존적) 치료 방법

보존적 치료의 중심은 수동적 신장 운동(passive stretching exercise) 이며 온열 치료와 진통 소염제, 그리고 스테로이드의 국소 주사가 보조적으로 이용됩니다. 이에 반응을 보이지 않을 경우, 수압을 이용한 관절낭 팽창이나 도수 조작 등을 고려할 수 있습니다.

 

수동적 신장 운동(passive stretching exercise)

신장 운동은 부드럽고, 천천히, 약간 뻐근할 정도로 아프게, 힘을 빼고 수동적으로, 체계적이며 규칙적으로 해주어야 합니다. 신장 운동에는 팔을 앞으로 드는 거상 운동, 팔을 편하게 내린 상태인 중립위에서 하는 외회전 운동, 등 뒤 내회전 운동, 상체 교차 운동 등이 있으며 이들 운동은 약간 뻐근할 정도로 최대한으로 하여 10초에서 15초를 세는 정도로 천천히 부드럽게 하여야 합니다. 한 번 운동 시 10회 가량 반복하여 조금씩 운동 범위를 넓혀가며 하루에 3번 시행하며 온열 찜질이나 더운 물 목욕 후 시행하면 더욱 효과적입니다.

 

거상 운동은 똑바로 누운 상태에서 하는 것이 가장 효과적이며 건강한 쪽 팔을 이용하여 이 운동을 수동적으로 시행하여 전하방 인대를 점진적으로 신장시킬 수 있습니다. 거상 운동의 변형 방법으로는 앉은 자세에서 전방 경사 운동을 하거나 도르래를 이용하여 시행할 수 있습니다.

 

중립위 외회전 운동은 누운 상태에서 건강한 쪽 팔과 막대를 이용하여 건강한 쪽 팔로 서서히 아픈 팔을 외회전 시켜주는 운동으로 전상방 인대가 신장됩니다.

 

등 뒤 내회전 운동은 목욕할 때 양손을 이용하여 수건으로 등 뒤를 밀어주듯이 운동을 하며 후하방 관절낭의 구축을 풀어줄 수 있습니다.

 

상체 교차 운동은 후상방 관절낭의 구축을 풀어줍니다.

만약 운동 도중 통증이 계속되거나 심해지는 경우 운동의 강도를 조절해야 하며 운동량을 줄이거나 중단해서는 아무런 효과를 얻지 못합니다. 특히 등 뒤 내회전 운동은 가장 하기 힘들고 가장 늦게 운동 범위의 호전을 가져와 환자에게 미리 설명하는 것이 좋습니다. 어느 특정 부위의 관절 운동 범위만 제한이 있는 경우에는 어떤 구조물이 구축되었는지를 정확이 파악하여 선택적으로 신장 운동을 해야 운동 범위의 호전을 얻을 수 있습니다.

 

관절 내 수압 요법(hydraulic distension)

관절 내에 생리 식염수를 강하게 주입하는 방법으로 이 조작과 더불어 스테로이드의 주입 또는 도수 조작(manipulation)과 병행할 수 있습니다. 조작 시 극심한 통증이 동반되어 과거에는 전신 마취나 사각근간 마취(interscalene block) 등이 필요한 경우가 많았지만, 최근 관절 내 국소 마취제의 주입과 팽창을 위하여 냉장 식염수를 이용함으로써 부가적인 마취의 도움 없이도 시도할 수 있습니다.

 

간단하며 안전하고 입원하지 않고도 시행할 수 있어서 경제적이나, 관절 내 주사 삽입이 용이하지 않고 다른 동반된 병변을 알 수 없으며, 두꺼워진 관절낭과 주위의 인대를 완전히 분리하지 못해 다시 구축이 일어나 반동 현상(rebound phenomenon)이 올 수 있는 단점이 있어서 대부분 초기에만 효과적입니다.

 

관절 내 스테로이드 주입

관절 내 염증을 감소시키며 통증을 감소시키는데 효과적이며, 스테로이드와 함께 투여한 국소 마취제는 주입 직후부터 통증을 감소시키기 때문에 자가 운동 요법이나 수동적 신장 운동을 조금 더 효과적으로 할 수 있습니다. 그러나 스테로이드의 사용은 건 변성, 건 파열 등의 부작용을 초래할 수 있어서 주의를 요합니다.

 

도수 조작(manipulation)

쉽고 경제적이며 사각근간 마취(interscalene block)를 하고 시도하는 경우 입원 치료 없이 외래에서도 가능한 장점이 있지만, 동결견은 대부분 골다공증을 동반하여 과도한 도수 조작을 하면 골절의 위험성이 있으며, 견갑하 건 파열이나 액와 신경의 손상 등의 합병증이 생길 수 있고 특히 당뇨병과 관련된 동결견인 경우 그 결과가 매우 실망스러우므로 환자 선택에 신중을 기해야 합니다.

 

연부 조직이 파열된 경우에는 불충분하고 불규칙적으로 일어나 반동 현상(rebound phenomenon)이 일어날 수 있습니다. 도수 조작만 시행하는 경우 동반된 병변을 확인할 수 없으며, 심하게 관절낭이 구축된 경우에는 큰 도움이 되지 못합니다. 따라서 단독으로 시행하기 보다는 수술적으로 관절낭을 유리하기 전후에 보조적으로 더 많이 이용됩니다.

 

방법은 주로 전신 마취나 사각근간 마취를 하고 견갑골을 고정한 상태에서 상완골(위팔뼈)을 겨드랑이 부근에서 부드럽게 잡은 후에 조이스틱(joystick)을 움직이듯이 조작을 합니다. 주로 전방 거상, 신전, 외전, 그리고 외회전 순으로 진행하지만 시술하는 의사에 따라서 외전이나 외회전부터 시작하는 경우도 있습니다. 조작 도중에 유착이 풀리는 소견이나 느낌이 있는 경우 좋은 예후를 기대할 수 있으며 반대로 일정한 힘을 가했음에도 불구하고 관절 운동의 향상이 없다고 판단될 경우에는 더 이상의 조작을 멈추고 수술적인 방법을 고려해야 합니다. 모든 조작이 끝난 후에는 반드시 시술 후 방사선 검사를 통해서 관절 주변의 골절이나 탈구 여부를 확인해야 합니다. 조작 후 재유착을 방지하기 위해서 적극적인 수동 신장 운동을 시행하는 것이 필요합니다.

 

수술적 치료 방법

6개월 정도의 충분한 보존적 치료에도 불구하고 심한 구축을 보이면 관절경을 이용하여 관절낭 유리를 할 수 있습니다. 수술 전후 같이 시행한 도수 조작(manipulation)은 수술 시야를 좋게 하고 해부학적 경계를 파악하는데 용이하여 많은 의사들이 선호하고 있습니다. 최근에는 도수 조작 없이 순수하게 관절경적 유리술 만을 시행하여 도수 조작으로 야기될 수 있는 최소한의 문제점조차 줄이려고 노력하고 있습니다. 수술 전에 확인한 관절 운동 제한 범위와 관련된 구조물을 유리하여 만족스러운 관절 운동 범위를 얻을 수 있습니다.

 

경과/합병증

흔히 약 3개월 내지 4개월에 걸쳐서 통증과 관절 운동 제한이 진행하다가 다시 3개월 내지 4개월에 걸쳐서 통증은 점차 가라앉으면서 관절 운동 제한만이 남아 있다가 다시 3개월 내지 4개월에 걸쳐서 점차 관절 운동 제한도 서서히 회복되는 양상을 보여 전체적으로 1년 내지 2년 이면 자연 회복되는 것이 알려져 있다. 하지만 이 3단계는 서로 중첩되고 짧아지는 경우가 많이 있다.

 

그러나 엄밀하게 검진해 보면 적지 않은 예에서 관절 운동 제한이 남는다고 한다. 다만 관절 운동 제한이 일부 남아도 어깨 관절이 관절 운동 범위가 크고, 대부분 노령에 접어드는 환자들로 활동이 줄어들기 때문에 어느 정도의 운동 제한은 큰 문제가 되지 않아 환자의 자각 증상은 심하지 않아서 완전히 치유된 것으로 알고 있는 환자가 많다. 모든 환자가 이러한 자연 치유 경과를 밟는 것이 아니고 일부에서는 통증과 관절 운동 제한이 지속되기도 한다.

 

레이노 증후군

 

한랭이나 심리적 변화에 의해 손가락이나 발가락 혈관의 연축(순간적인 자극으로 혈관이 오그라들었다가 다시 제 모습으로 이완되는 것)이 촉발되고 허혈 발작으로 피부 색조가 창백, 청색증, 발적의 변화를 보이면서 통증, 손발 저림 등의 감각 변화가 동반되는 현상을 말합니다. 유병율은 일반 인구의 약 10% 정도로 알려져 있습니다.

 

원인

기저질환의 유무에 따라 일차성과 이차성으로 나눌 수 있습니다. 일차성 또는 특발성 레이노 현상은 특별한 원인이나 기저질환이 없이 발생하는 것을 말하고, 이차성 레이노 현상은 기저질환이나 유발 원인이 있는 경우를 말합니다. 레이노 현상을 유발할 수 있는 기저질환이나 기타의 원인으로는 전신성 경화증, 루푸스(전신성 홍반성 루푸스), 류마티스 관절염, 피부근염, 다발성 근염과 같은 교원섬유 질환, 죽상동맥 경화증과 같은 동맥 폐쇄성 질환, 폐동맥 고혈압, 신경학적 질환, 혈액 질환, 진동 등에 의한 외상, 베타 차단제 등의 약물 등이 있습니다. 대개의 레이노 현상은 일차성이지만 병원에 의뢰된 환자의 50% 이상은 기저질환이 동반된다고 알려져 있습니다.

 

증상

손가락이나 발가락 혈관이 발작적으로 수축하고, 피가 잘 흐르기 않아 피부가 창백해지며 곧 청색증이 나타납니다. 혈관 수축은 자극이 시작된 지 약 10분에서 15분가량 지속된 후 풀립니다. 그러면 손가락이나 발가락의 색깔은 정상으로 돌아오고, 붉어지면서 얼룩덜룩해진다. 이때 손발 저림, 통증 등의 증상이 동반될 수도 있습니다.

 

진단

레이노 현상에 합당하는 증상(한랭 노출이나 심리적 변화에 의한 피부 색조와 감각의 변화)에 대한 신빙성 있는 병력을 조사하여 진단합니다.

 

검사

레이노 현상은 일부 환자에게서 교원섬유 질환의 초기 증상으로 나타나거나, 앞에서 설명한 기저 질환이 동반될 수 있으므로 통증클리닉를 방문하여 이에 대한 검사(병력 청취, 신체 검사, 혈액 검사, 방사선 검사, 복용약물 등)를 해보아야 합니다.

 

치료

대개의 환자에서는 증상이 매우 경미하고, 자주 발생하지 않으므로 특별한 치료를 하지 않아도 안심할 수 있습니다. 그리고 불필요한 한랭 노출을 피하는 것이 중요합니다. 약물적 치료로 칼슘차단제, 알파차단제 등의 혈관확장제를 사용할 수 있고, 약물 치료로 호전되지 않는다면 손, 발가락의 교감신경 차단술을 고려해 볼 수 있습니다. 손, 발가락 궤양이 동반된 심한 레이노 현상에는 일로프로스트(iloprost), 알프로스타딜(alprostadil), 림파프로스트(limaprost) 등의 프로스타글란딘제제를 사용하는 것이 도움이 됩니다. 손, 발가락 괴저가 발생한 경우에는 수술적 절단이 필요합니다.

 

경과/합병증

레이노 현상은 증상이 경미하고 일과성으로 나타났다가 사라지는 것이 보통입니다. 하지만 시간이 경과하면서 전신 경화증과 같은 류마티스 질환이 속발될 수 있습니다. 합병증으로는 손가락이나 발가락의 통증, 궤양, 괴저(괴사의 결과 환부가 탈락 또는 부패하는 것) 등이 생길 수 있습니다.

 

예방방법

옷을 따뜻하게 입고 장갑과 양말을 착용하여 체온을 따뜻하게 유지하고, 외부 스트레스의 원인을 제거하는 것이 중요하며, 금연해야 합니다. 그리고 레이노 현상을 유발할 수 있는 베타차단제 등의 약물을 피해야 합니다.

 

글자
Top